Frihet – att få välja eller slippa välja?
Vi har sen 90 talet haft en politisk debatt kring utökad frihet för medborgarna, uttolkat som möjlighet till valfrihet, mellan offentlig och privat producerad, men fortfarande offentligt finansierad, välfärd inom vård, skola och omsorg.
Vid ett seminarium på SNS i november förra året med nationalekonomen Jesper Roine om hans bok kring varför ojämlikheten är viktig, slutade paneldebatten (bestående av författaren samt representanter från Timbro och Arena) i en filosofisk diskussion om vad vi egentligen menar med https://www.altinget.se/artikel/stort-valjarstod-for-att-forbjuda-vinster-i-valfardenbegreppet ”frihet”.
Jag blev då och där nyfiken på frågan man anade nog inte vilket getingbo jag var på väg in i, och hur mycket tyckanden och hur lite faktabaserad analys, som debatten karakteriseras av.
I ett brett perspektiv sägs ju frihet gälla individens oinskränkta möjlighet att tala (yttrandefrihet), tro (religionsfrihet) och förflytta sig geografiskt (rörelsefrihet), och så vidare. Valfrihet är enligt uppslagsboken (wikpedia): att vi själva har möjlighet att välja utan inskränkningar och att själva fatta beslut.
Filosofen Isaiah Berlin konstaterade 1958 i ”Two Concepts of Liberty” att det finns både positiv och negativ frihet där positiv frihet betecknar möjligheten och förmågan att tillfredsställa sin egen potential, medan negativ frihet betecknar frihet från hinder eller tvång. Annorlunda uttryckt kan positiv frihet sägas beteckna en individs frihet att kunna uppnå sina mål oavsett sina egna materiella begränsningar, och negativ frihet sägas beteckna en individs frihet från auktoritet.
Fram till 80-talet hade vi monopol på alla välfärdstjänster i Sverige. Som författaren Carl Hamilton konstaterar var detta inte kontroversiellt så länge monopolen levererade det medborgarna ville ha (det s.k. sociala kontraktet). I slutet av 80-talet och början av 90 talet uppstod dock kvalitetsproblem och kris inom monopolen mycket beroende på att de var organiserade för största möjliga produktivitet och inte för att uppnå det som kunderna/patienterna/medborgarna verkligen ville ha (dvs s.k. effektivitet). Receptet blev konkurrensutsättning inom först skolan (90 talet) och därefter vård och omsorg (2008). Man kan alltså säga att vi enligt Isaiah Berlin har haft en utveckling från positiv till negativ frihet.
Vi har ju till och med en lag som heter ”Lagen om valfrihet” (LOV) från 2008 som definierar begreppet ”valfrihet” som: ”ett förfarande där den enskilde har rätt att välja den leverantör som ska utföra tjänsten och som en upphandlande myndighet godkänt”. Intressant är då att lagens ”upphovsman”, den dåvarande statsministern Fredrik Reinfeldt, i debatten främst framhöll valfrihet som ”rätten att välja bort”. Även inom socialdemokratin varierar definitionen av valfrihet men en vanlig verkar vara ”Frihet att slippa välja” dvs monopolen ska leverera med så hög kvalité så att valet blir onödigt. En variant till det är att ha kvar valfriheten men inte knyta den till driftsformen (valfrihet utan etableringsfrihet) men det är väldigt oklart hur det är tänkt att gå till.
Skillnaden är viktig eftersom LOV i befintlig tillämpning har visat sig både kostsam att upprätthålla och leda till ett antal icke önskvärda effekter såsom icke ”önskvärda” etableringar och icke seriösa aktörer (skulle kunna ha undvikits med bättre uppföljning – men det kostar ju pengar) samt en viss frustration hos medborgaren över just att tvingas att välja.
LOV verkar också ha blivit en viktig symbolfråga för båda ”blocken” i det politiska Sverige där man låst fast sig i ”skyttegravar” kring detaljer (aktörernas eventuella vinster, liksom kvalitetsbrister hos leverantörer) istället för att diskutera grundfrågan: medborgarens behov av fria val.
Debatten har alltså fastnat i skottlinjen mellan dem som är för eller emot en odefinierad valfrihet – inte hur vi kan utnyttja skolans/vårdens/omsorgens resurser på bästa sätt.
Enligt en opinionsundersökningar 2022 (från Demoskop) vill en majoritet av svenskarna ha kvar valfrihet inom skola, vård och omsorg vilket kan vara anledningen till att åtta år av socialdemokratiskt styrda regeringar inte har tagit något initiativ för att avskaffa LOV. Även inom vården (tankesmedjan Synaps m.fl) finns krafter för en ökad valfrihet för patienten. Men vad är det då för valfrihet man vill ha?
Det finns tom en valfrihetskommission som enligt sin egen hemsida ska verka för att ”valfriheten i Sverige kan förstärkas och utvecklas”, men som hittills mest verkat verka för ett bevarande av det nuvarande systemet.
Under årens lopp har det från såväl Statskontoret som Riksrevisionen och olika forskningsinstitut och tankesmedjor påpekats brister i såväl friskolereform som LOV. Den politiska låsningen (och symbolvärdet) verkar dock ha omöjliggjort att ta tag i dessa frågor. En grundläggande kritik brukar vara att man med metoden med konkurrensutsättningar inte uppnår marknadsekonomins fördelar men får ta del av en del av dess nackdelar (välfärdsekonomen Andreas Berg talar om kvasi marknader). Exempelvis förutsätter ju marknadsmekanismen att köpare/brukare och säljare/leverantör förhandlar om pris/finansiering, men i LOV är det ju en tredje part (samhället) som står för kostnaden vilket innebär att det saknas mekanism för att reglera behovet på det aktuella området. Min egen invändning har alltid varit att en mångfald aktörer inom välfärdssektorn förutsätter resurser inom offentlig sektor för såväl beställarkompetens som uppföljning, och att kostnaden för dessa lätt äter upp en eventuell effektivitetsvinst.
Intressant i sammanhanget är att socialdemokratin inte är ensamma om den här generella kritiken mot avarter inom marknadsekonomin. Exempelvis författaren till boken på SNS seminariet (Jesper Roine) beskrivet på ss 299 i boken riskerna om inkomstskillnaderna blir för stora. Även omvärldsanalytikern Bengt Wahlström har i sitt nyhetsbrev i december lyft just den här frågeställningarna. Nobelpristagaren Amartya Sen påpekar i sin bok ”Development as Freedom” på att frihet kräver såväl tillgång till information som grundläggande utbildning och hälsotillstånd. Även liberalismen konstaterar ju (redan på 1700 talet) att för att människor ska vara ”fria” i ordets verkliga bemärkelse så krävs en viss grundläggande materielstandard. En annan vanlig invändning är att hela frågan är en typisk storstadsfråga, eftersom den praktiska möjligheten att välja ändå inte finns i glesbygd.
Vad kan vi då göra?
- Diskutera och definiera vad vi verkligen menar med valfrihet inom välfärden, och vad vi önskar för valfrihet. Först därefter kan vi bygga system som leder mot målet. En problematik är att det har visat sig (exempelvis med avseende på friskolor) finnas en skillnad mellan vad personer/väljare anser i princip och i det konkreta (egna) fallet. Noterbart i sammanhanget är också att enligt Amartya Sen ökar individens krav på valfrihet i takt med ökad välfärd vilket torde göra det svårt (somliga säger omöjligt) att återgå till ett system med offentliga monopol. Isaiah Berlin diskussion om positiva och negativa friheter torde dock utgöra ett bra underlag.
Först när vi definierat begreppet kan vi eventuellt börja mäta opinionen i frågan.
- Som ett underlag för ovanstående diskussion måste en offentlig utvärdering göras av de valfrihetsreformer som vi nu (delvis) redan haft i över 30 år. Det är anmärkningsvärt att det inte redan gjorts och enligt sakkunniga beror detta på en politisk ovilja från bägge sidor att behöva ta del av resultaten. Man konstaterar dock att möjligheten att ”gå tillbaka” till ett monopolsystem inte längre finns. Det pågår också utvärderingar inom olika delområden (exempelvis skolan) i olika offentliga utredningar, men det saknas fortfarande ett helhetsgrepp. På andra håll (SNS för över 10 år sedan och hos IFN) har det gjorts utvärderingar av konkurrensutsättningar (valfrihetsreformer?) och de pekar entydigt på att det ger endast begränsad ökad effektivitet men ökad tillgänglighet (=valfrihet?) och nöjdare medborgare.
- Ta tag i dom brister i valfrihetsreformerna som bl.a. Riksrevisionen (men också SNS) redan påtalat i flera år och i flera rapporter. Även här är det anmärkningsvärt att inte detta gjorts tidigare. Inom skolan verkar dock pågå en utveckling till justeringar (inte borttagande) inom friskolereformen, bl.a i direktiven till en av regeringen tillsatt utredning.
Vi vet ju exempelvis att problemen med segregation har ökat (även om det är omtvistat vad det beror på) och likaså att betygsinflationen drivits på av det fria skolvalet. Till detta kommer ovan nämnda problem med kvalitet och seriositet hos leverantörer på skolområdet. Dessa finns dock lika mycket hos offentliga som privata aktörer.
Problemet verkar vara att offentlig sektors oförmåga att hålla ihop välfärdssystemen (skola, vård, omsorg) med många olika (ofta bra) enheter men med många olika ägare, till lika bra helheter med avseende på ledning, uppföljning och styrning. Problemet fanns naturligtvis tidigare men har accentuerats av att enheterna har olika ägare.
Ett åtgärdande av påtalade brister skulle alltså kräva en omfattande utveckling av offentlig sektors ledning, styrning, uppföljning och kontroll som både skulle vara kostsam men också stå i kontrast till senaste års modevåg av tillitsbaserad styrning, självstyrning, tealorganisation och agilt arbetssätt. En del i detta vore att på ett effektivare sätt ta del av andra kommuner och regioner erfarenheter istället för att uppfinna hjulet 21 respektive 290 gånger.
- Diskutera om överhuvudtaget marknadsmekanismen i form av konkurrensutsättningar (=kvasimarknader) är ett bra sätt för resursallokering inom offentligt finansierad verksamhet?
Ett av problemen är att om man inte har priset som begränsande faktor av konsumtionen inom ett visst (välfärds)område så måsta man ha någon annan mekanism exempelvis behovsprövning, och detta har inte fungerat vare sig nu (med LOV och friskolor) eller tidigare (med offentliga monopol). Från vissa (debattörer) har framförts förslaget att myndigheterna ska upphandla alternativa leverantörer (enligt LOU) istället för den nuvarande fria etableringsrätten (enligt LOV). Det löser dock tyvärr inte problemet med begränsning av kostnaderna inom det aktuella välfärdsområdet.
Enligt ekonomisk teori driver ju konkurrens mot kostnadseffektivitet, men kravet på effektivitet driver också mot begränsning av antalet aktörer dvs på sikt minskad konkurrens, om det inte finns en aktiv konkurrensbevakning (jmf svenska bankmarknaden). Dessutom stimulerar ju också kravet på kostnadseffektivitet en strömlinjeformning av verksamheten dvs tvärs emot den ökade mångfald och valfrihet man vill uppnå.
Däremot är det en myt att själva associationsformen spelar roll i sammanhanget De vanligaste företagen i Sverige är sk försörjningsföretag där ägaren arbetar i företaget och uppbär en lön (som alla andra) dvs man behöver täcka sina kostnader, vilket torde gälla alla verksamheter även t.ex stiftelser.
Är det då vinsten som är problemet? Även en icke vinstdrivande aktör behöver ju generera ett överskott, för att säkerställa långsiktig överlevnad men, vinsten som enda drivkraft driver emot ett antal, ovan beskrivna, icke önskvärda effekter (betygsinflation, segregering, kvalitetsproblem etc) Gränsen för synsättet på företagande verkar gå någonstans vid verksamheter som ingår som en del i en större koncern och/eller är börsnoterade med de krav på kortsiktig lönsamhet som det innebär. Enligt opinionsundersökningar finns ett stöd (70%) för att förbjuda vinst i välfärden. Frågan är bara om man vet vad menarmed vinst i sammanhanget.
- Kanske blir lösningen en kombination av Fredrik Reinfeldts tankar för 15 år sedan (rätten att välja bort) och socialdemokratins önskemål om begränsningar i (men inte borttagande) av etableringsfriheten. En fungerande sådan modell saknas fortfarande men borde vara politiskt möjlig. Björn Åstrands utredning anses kunna ligga som underlag för en sådan modell på skolområdet.
En annan möjlighet är att behålla valfriheten genom att behålla etableringsfriheten men begränsa den till icke vinstdrivande verksamheter (vad det nu är). Det är värt att notera att Sverige är ensamt om vinstdrivande verksamheter på skolområdet (men inte andra områden). En inspiration skulle kanske kunna vara Socialdemokraterna i Danmarks satsning på just ökad frihet.
Problemet med offentlig sektors oförmåga att hålla ihop verksamheter med olika huvudmän/ägare återstår dock att lösa i bägge fallen
Frågan blir då till de politiska partierna: finns den politiska viljan överhuvudtaget att enas över partigränserna i den här frågan, eller vill man inte förstöra den konflikten?
Anders Kron, Convendor AB
Källor:
- https://www.sns.se/artiklar/boksamtal-med-jesper-roine-darfor-ar-ojamlikheten-viktig-2/
- https://public.paloma.se/webversion?cid=7165&mid=775335&emailkey=e1149c5f-7ba2-4048-930e-45f74d99985b
- https://www.statskontoret.se/publicerat/publikationer/publikationer-2012/lagen-om-valfrihetssystem.-hur-paverkar-den-kostnader-och-effektivitet-i-kommunerna/
- https://tankesmedjansynaps.se/
- https://www.sns.se/artiklar/konjunkturradets-rapport-2014-hur-far-vi-rad-med-valfarden/
- https://timbro.se/smedjan/danska-socialdemokrater-satsar-pa-valfrihet
Intervjuer med:
- Elinor Odelberg, Arena idé
- Johan Martinsson, Demoskop
- Jesper Roine, Handelshögskolan i Stockholm
- Andreas Bergh, Institutet för näringslivsforskning
- Henrik Jordahl, IFN
Böcker:
- Jesper Roine, Därför är ojämlikheten viktig – om rika, fattiga och alla däremellan
- Amartya Sen ”Utveckling som frihet”
- Isaiah Berlin, ”Two Concepts of Liberty”